Я, {фио_пациента} {фио_пациента} , дата рождения {дата_рождения_пациента} личность: паспорт гражданина РФ {дата_рождения_пациента}, документ, подтверждающий паспорт гражданина РФ, {серия_(паспорт_пациента)}  {номер_(паспорт_пациента)} выдан {место_выдачи_(паспорт_пациента)},  {дата_выдачи_(паспорт_пациента)}, зарегистрированный (ая) по адресу: {адрес_пациента} {адрес_пациента} ,   ,   в соответствии с требованиями ст. 9, 10 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 года № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие ООО «Привилегия» (ОГРН 1196196027664, 344000, Россия, Ростовская область, г. Ростов-на-Дону, ул. Тельмана д.110, стр.1) (далее - «Исполнитель»), в целях оказания мне медицинских услуг, в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, контактные телефоны, адрес электронной почты, место работы, реквизиты полиса ОМС, полиса ДМС, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), а также специальной категории персональных данных: (выбрать нужное) сведения о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, сведения о диагностических мероприятиях, назначенном и проведенном лечении, данных рекомендациях, с использованием средств автоматизации, при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания Исполнителем мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Исполнителя, в интересах моего обследования и лечения. Предоставляю Исполнителю право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу ( предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Исполнитель вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов). В случаях, когда такое предоставление является обязательным в силу закона Исполнитель вправе передавать мои персональные данные государственным органам контроля (включая, Роскомнадзор), прокуратуры, следственного комитета, судебной власти, внутренних дел с использованием бумажных, машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа. В ходе оказания мне медицинских услуг, подтверждаю свое согласие на присутствие другого медицинского и врачебного персонала. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. Настоящее согласие дано мной {текущая_дата} г. и действует до момента его отзыва. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известных фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Исполнитель обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

{email_пациента} 

{текущая_дата} г.       (дата) /______________________ / {фио_пациента_(сокращенное)} 
(подпись)